医療費負担を軽減できる
高額療養費制度とお金・税金を解説

高額療養費とはどんな制度？

高額療養費制度は、国民皆保険の一環で、医療費の負担を軽減するための公的な支援制度です。通常の健康保険は医療費の3割負担ですが、自己負担額が一定以上になる場合、この制度で超過分を補填します。

1973年に創設されて以来、医療費の増加や高齢化に対応するため、何度も改正されています。高額療養費制度医療費負担の平準化を目指し、特に家計の負担を軽減する重要な役割を果たしています。

高額療養費制度はいくら以上から適用される？

高額療養費制度は、1か月の医療費が自己負担限度額を超えた場合に、その超過分を払い戻す仕組みです。限度額は所得や年齢により異なります。

例えば、70歳未満の現役世代の一般所得者では、8万円程度+（総医療費-26.7万円）×1％が目安です。一方、高所得者や低所得者には別の基準が適用されます。具体的な計算式や該当する金額は、厚生労働省や加入保険の情報を確認する必要があります。自分に適した制度を理解し、必要な手続きを怠らないようにしましょう。（詳しい金額や年齢・所得による区分は後述します。）

高額療養費制度に含まれないものは？

高額療養費制度は、医療費の一部を補償しますが、対象外となるものもあります。以下はその例です。

こうした費用は保険適用外で原則自己負担となるため対象外となります。

高額療養費制度の払戻しには約3ヶ月かかる！？

手続き方法は加入している健康保険によって異なります。国民健康保険の場合、まず自治体に申請が必要です。手続きの流れは以下の通りです。

こうしたステップを踏む必要があるため、払戻しを受けるまでに3カ月以上の時間を要することが一般的です。会社員が加入する健康保険組合でも手続きは似ていますが、詳細や必要書類が異なる場合があります。

また、健康保険組合独自の高額療養費制度の基準を設けている場合もありますので、いざ請求に際しては必ず加入先の健康保険組合に確認するようにしましょう。

現役世代の高額療養費制度と70歳以上の高額療養費制度とで異なる計算方法

現役世代（70歳未満）と70歳以上（障害等を持っている場合は65歳以上）では、限度額や計算方法が異なります。現役世代は所得区分が5段階に分かれており、高所得者ほど自己負担が多くなります。

組合健保の場合は標準報酬月額、国民健康保険の場合は課税所得によって区分されています。

70歳未満の自己負担限度額:組合健保の場合

70歳未満の自己負担限度額:国民健康保険の場合

一方、70歳以上は低所得者層に配慮し、より細かく設定されています。ただし、現役並み所得者であれば70歳以上でも現役世代と同じ基準が適用されます。

また、70歳以上で所得が低い層に対しては外来（個人ごと）についても自己負担割合の上限が定められています。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額:組合健保の場合

75歳以上の人、いわゆる後期高齢者の方に対しても高額療養費制度があり、以下の表のような区分となっています。

後期高齢者（75歳以上）の自己負担限度額

医療費の自己負担をさらに軽減する方法がある？

高額療養費制度は自己負担限度額を超えた分のみ払戻しを受ける仕組みになっているので、窓口では一時的に高額な医療費を支払う必要があります。さらに、払戻しを受けるには審査期間も含めて3カ月以上の時間を要します。

しかし、あらかじめその月に支払う医療費が自己負担限度額を超えることが見込まれる場合は、加入している公的医療保険に申請することで「限度額適用認定証」を交付してもらうことができます。限度額適用認定証と保険証を提示すれば、1カ月の窓口における支払いを、自己負担限度額まで抑えることができます。

また、個人では限度額に満たなくても、同一世帯内で自己負担額を合算して限度額を超えれば高額療養費制度を利用できます。これを「世帯合算」と言い、70歳未満の方は21,000円以上の自己負担額、70歳以上の方は自己負担限度額をすべて合算できます。

このほかにも、過去12カ月以内に3回以上、自己負担限度額に達した場合、4回目以降は自己負担限度額が引下げられられる「多数該当」制度や医療機関の窓口で支払う医療費に充てる資金を無利子で借りられる「高額医療費貸付制度」もありますので、上手に活用したいですね。

マイナ健康保険証で高額療養費の請求が楽になる？

2024年12月から新たに発行される健康保険証は原則マイナンバーカード一体型のものになります。

何かと話題になっているマイナンバーカードですが、こと高額療養費の請求に関しては請求手続きが簡略化され、利便性が高まることが期待されています。

中でも、「限度額適用認定証」の取得の必要性がなくなることは利便性が大きく高まると期待されています。

これまで高額療養費の請求手続きは支払後に自治体や保険組合へ申請する必要があり、自己負担額を一定額までに抑えるためには「限度額適用認定証」を都度取得する必要がありました。

マイナカード一体型の健康保険証には、受診した医療機関や処方された薬などの情報がストックされていくため、医療機関での窓口支払いが自動的に自己負担限度額までに抑えられることが多くなり、この「限度額適用認定証」自体の取得がなくても自動的に自己負担額を一定額までに抑えられるようになる仕組みになりそうです。

高額療養費制度と医療費控除は適用範囲が異なる

高額療養費制度と医療費控除は、ともに医療費負担の軽減に役立つ仕組みですが、適用範囲が異なります。そのため、両方の制度を併用することで医療費負担を軽減することができます。

高額療養費制度と医療費控除の二重取りはできません

ただし、高額療養費で払い戻された金額は医療費控除の対象外となるため、確定申告に際しては注意が必要です。

これは払い戻し金額を二重に控除することを防ぐためのルールで、医療費控除を申請する際に、実際に自己負担した医療費から払い戻しされた高額療養費分を差し引く必要があるという意味です。

以下のようなケースで具体例をみてみましょう。

この場合の医療費控除の対象額は差額の30万円が医療費控除の計算対象となり、10万円の基準額を超えた分（30万円 – 10万円 = 20万円）が控除額になります。